Laatst was er een kleine ruzie tussen Frank Vandenbroucke en de artsen over de zogenaamde ereloonsupplementen. Dat zit zo. In een liberaal of ‘neoliberaal’ systeem is het ereloon een kwestie tussen arts en patiënt. In een socialistisch systeem wordt het ereloon vastgelegd door de staat. In België hebben we een compromis à la Belge: er wordt een vrijwillige richtprijs afgesproken. Een arts die zich daaraan houdt, is ‘geconventioneerd’. 87 procent van de artsen – huisartsen iets meer, specialisten iets minder – zijn in dat geval*. De anderen, een minderheid, zijn geheel of gedeeltelijk ‘gedeconventioneerd’ en vragen, bovenop de richtprijs, een supplement, dat niet terug wordt betaald door de sociale zekerheid, en waar Vandenbroucke als minister van Sociale Zaken dus eigenlijk niets mee te maken heeft.
Maar ja, een vrijwillige regeling! Daar krijg je een autoritair man als Vandenbroucke niet warm voor. En zo’n socialist vindt natuurlijk dat de erelonen van artsen nu al meer dan hoog genoeg zijn. Je hoort het hem zeggen: ‘Natuurlijk mogen de artsen van mij een goede boterham verdienden, maar …’ En na die ‘maar’ gaat hij op zoek naar redenen om in te grijpen als de boterham te goed wordt: de verschillen in erelonen tussen huisartsen en specialisten, tussen de verschillende specialisaties, tussen de specialisten binnen dezelfde specialisatie, tussen de geconventioneerden en gedegeconventioneerden.
Wat moet ik daar nu van denken – ik die noch socialist ben, noch arts, en weliswaar liberaal, maar altijd bereid om mijn principes af te wegen tegen de realiteit? Verdienen artsen te veel? Tja, wat is te veel? Huisartsen worden, geloof ik, vandaag niet meer beschouwd als echte grootverdieners. Velen van hen sluiten zich aan bij groepspraktijken waar ze kiezen om minder uren te werken, minder patiënten te behandelen, en minder te verdienen dan hun collega’s vroeger. Als het mediaan (bruto!) inkomen van de Vlaming rond de 40.000 euro schommelt, zal dat van de nieuwe generatie huisartsen, schat ik, ongeveer het dubbele zijn. Of vergis ik mij?
Specialisten worden meestal wel nog beschouwd als grootverdieners. Volgens een onderzoek van 2018 door de krant De Morgen verdienen specialisten gemiddeld rond de 230.000 euro**. Ik liet de tabel van De Morgen zien aan mijn zoon, die hoopt binnen enkele jaren zelf specialist te zijn. Hij keek sip, want hij begrijpt al een tijdje dat je zulke brutobedragen minstens al door twee moest delen. Ik probeerde hem te troosten met de boodschap dat die cijfers alleen betrekking hebben op wat men in de ziekenhuizen verdient, zonder de privépraktijken erbij te rekenen, en dat de gemiddelde specialist nog altijd netto 5 keer zoveel verdient als de gemiddelde Vlaming en meer dan 8 keer zoveel als het minimumloon. Ja, nee, dat begreep hij ook wel. Klagen was niet aan de orde.
Er zijn verschillende redenen waarom de erelonen van artsen en specialisten vrij hoog zijn. Maar déze reden lijkt mij de belangrijkste en ze weerspiegelt bovendien een gezonde marktwerking: wij als patiënt zijn bereid om veel geld uit te geven om bij gezondheidsproblemen een zo goed mogelijke dokter of specialist te krijgen. We willen ook een goede loodgieter, een goede schilder en een goede schoonmaakster, maar we vinden onze gezondheid belangrijker dan een lekkende kraan, een frisse muur of een nette woonkamer.
Als een slechte loodgieter een leiding verknoeit, neem ik een andere die de schade herstelt. Bij een diagnose of een operatie heb ik echter liever dat er niets wordt verknoeid, en ik ben bereid daar extra voor te betalen. Stel: mijn vrouw moet haar ogen laten opereren en gaat op consultatie bij een topdokter. Die laat haar de keuze tussen een operatie die hij zelf uitvoert, of een die uitgevoerd wordt door een assistent in opleiding. Als hij de operatie zelf uitvoert, verdubbelt de factuur. Ik zou, na controle van onze bankrekening, mijn vrouw aanraden om de operatie toch maar door de dure topdokter zelf te laten uitvoeren.
Eigenlijk werkt het zo: met het vooruitzicht van hoge erelonen lokken we de knapste koppen van een generatie naar een beroep dat wijzelf erg belangrijk vinden. Dat betekent niet dat artsen meer door geldzucht gedreven worden dan beoefenaars van andere beroepen. De meeste artsen werken én voor het geld, én voor het prestige, én voor het welzijn van hun patiënten, én voor de voldoening van een moeilijke taak tot een goed einde te hebben gebracht. Al naargelang de arts, weegt de ene motivatie wat zwaarder door dan de andere, maar als ik naar mijn zoon kijk, is het duidelijk dat de zogenaamde ‘intrinsieke’ motivatie heel hoog is, zij het dan weer niet hoog genoeg om alle geldelijke overwegingen aan de kant te schuiven.
Een tweede reden voor de hoge erelonen van artsen is ons ziekteverzekeringsysteem. We kunnen ons geen moderne geneeskunde voorstellen zonder een verzekeringssysteem, hetzij met privé-stelsels, hetzij met een door de staat georganiseerde verzekering. Die verzekering is in de eerste plaats nodig bij kleine en grote catastrofen: longontsteking, gebroken been, gesprongen appendicitis, kanker. Hier is weinig ‘prijselasticiteit’. Je wilt als patiënt dat de behandeling plaatsvindt, wat ook de prijs ervan is. En om zeker te zijn dat je de behandeling kunt betalen, neem je een verzekering. De prijs van de behandeling zal door die verzekering niet gevoelig stijgen: die zou zonder verzekering ook hoog geweest, aangezien je die ook dan had willen betalen, desnoods met een lening of met crowd funding.
Anders ligt het bij het onze RIZIV-regeling, die een soort omnium verzekering is, die ook minder noodzakelijke behandelingen dekt. Bij zo’n omnium krijg je een stijging van zowel de vraag als van de prijzen. Veronderstel dat ik last heb van een frozen shoulder. Dat ongemak kan meer dan een jaar duren, maar gaat daarna over. Ik kan mij laten behandelen door een orthopedist – die kan bijvoorbeeld het het schouderkapsel scheuren – maar zo’n ingreep kost misschien 500 euro. 500 euro, denk ik dan, dat is meer iets voor rijke mensen. Daar begin ik niet aan. Ik ben hoogstens bereid om voor een enigszins versnelde genezing 200 euro te betalen, en dan moet de orthopedist zich tevreden stellen met een heel wat lager ereloon. Maar wacht! Ik ben omnium verzekerd. De behandeling is voor mij bijna gratis. Voor een symbolisch remgeld laat ik mijn schouderkapsel graag scheuren en de orthopodist mag aanrekenen wat hij wil. Zo krijg je rijke orthopedisten***.
Een derde reden waarom erelonen hoog zijn, is de monopoliepositie van artsen. Het aantal artsen wordt kunstmatig laag gehouden door ingangsexamens, diplomavereisten en begrenzing van het aantal RIZIV-vergunningen dat jaarlijks wordt toegekend. Het aantal artsen dat wordt toegelaten tot specialisaties wordt door de universiteiten beperkt, en het aantal dat in ziekenhuizen aan de slag kan, wordt laag gehouden, zodat de bestaande specialisten geen vermindering van hun inkomen moeten vrezen. Kortom, er wordt een tekort aan artsen georganiseerd waardoor die laatsten in een goede onderhandelingspositie komen tegenover de patiënten en tegenover de verzekeraar.
Er zijn dus minstens drie redenen voor de hoge erelonen van artsen****: de relatieve schaarste aan artsen, het ‘omnium’ verzekeringssysteem, en de hoge prijs die wij als patiënt willen betalen voor de allerbeste gezondheidszorg. Die redenen maken ook duidelijk dat je die erelonen niet naar beneden krijgt zonder grote nadelen. Wil je minder betalen voor goede artsen, dan krijg je ook minder goede artsen. Wil je de omnium verzekering afschaffen en vervangen door een basisverzekering die alleen bijschiet bij kleine en grote catastrofen, dan krijg je een geneeskunde met twee kwaliteitsniveaus. De bescheiden inkomens gaan dan minder snel en minder vaak geneeskundige hulp zoeken, ook als ze die eigenlijk nodig hebben.
En tegen de schaarste aan artsen kun je ook niet veel beginnen, want door meer artsen toe te laten zou het inkomen per arts misschien dalen, maar zou de algemene kost van de gezondheidszorg stijgen. Artsen en specialisten zouden zich voor hun verminderde inkomen proberen schadeloos te stellen door patiënten nutteloze onderzoeken, behandelingen en ingrepen aan te smeren, waarvan de patiënt nut of nutteloosheid niet kan evalueren. Gezondheidszorg is nu eenmaal een domein met een ernstige informatiekloof: de arts weet veel beter dan de patiënt wat die laatste nodig heeft en kan hem, als hij dat wil, zelfs in tijden van dr. Google, alles wijsmaken.
Het meeste van wat ik hier schrijf, weet Vandenbroucke even goed als ik. Ik verwacht dus niet dat hij, om de hoge erelonen te drukken, iets aan de onderliggende oorzaken zal doen. Hij zal de omnium verzekering niet afschaffen. Hij zal het aantal artsen en specialisten niet merkelijk verhogen. Hij zal ons niet opvoeden om wat minder waarde aan gezondheid en geneeskunde toe te kennen*****. Wel zal hij, zoals laatst, proberen in te grijpen op het vlak van de gevolgen, en kibbelen over tarieven, supplementen en betalingsmechanismen, met als vermoedelijke gevolg iets minder hoge erelonen, iets minder gemiddelde kwaliteit en, zoals dat vaak gaat, een flink stuk meer controle, administratie en bureaucratie.
* Vandenbroucke wil de gedeconventioneerde tarieven onmogelijk maken bij patiënten met lage inkomens, een ‘sociaal’ argument waarmee hij in de huidige tijdsgeest de discussie moeilijk kan verliezen. Ik las her en der in de pers dat het aantal geconventioneerde artsen zou dalen, maar ik vind daar nergens cijfers over. Toegegeven: in sommige sectoren is de volledige conventionering lager: 36 procent bij dermatologen en 51 procent bij oogartsen.
** Uit de studie van De Morgen blijkt dat er grote verschillen zijn tussen de verschillende specialisaties: met nefrologen, neurochirurgen en radiologen die meer dan 300.000 euro verdienen, en met psychiaters, pediaters en plastisch chrirurgen die eerder rond 150.000 euro blijven hangen. Daar kunnen allerlei oorzaken voor zijn: moeilijkheidsgraad, investering in apparatuur, regelmatige of onregelmatige werkuren, mogelijkheid tot time management, dringende aard van de medische problematiek. Uiteraard zijn er nog grote verschillen binnen de specialisaties zelf, van arts tot arts. Ik zou het niet anders willen. Als de beste artsen het meest verdienen, zullen de meeste artsen proberen bij de besten te horen.
*** Ook onrechtstreeks zorgt omnium verzekering voor een opwaartse druk op erelonen door de verhoogde vraag naar ingrepen. Mochten implantaten door de ziekteverzekering gedekt zijn, dan maakte ik morgen al afspraak met de tandarts. Omgekeerd, als we bij gebroken benen geen terugbetaling mogen verwachten, zouden we met zijn allen misschien minder snel op skivakantie gaan.
**** De lange opleiding kan hoogstens een indirecte reden zijn voor hoge erelonen. Door hoge verdiensten in het vooruitzicht te stellen, kun je twijfelaars overhalen een langere opleiding voor lief te nemen.
***** Misschien kan de overheid de vraag naar geneeskunde – en dus indirect ook de hoogte van de erelonen – doen dalen door een betere gezondheidspreventie.
Geen opmerkingen:
Een reactie posten