De opioïden van Big Pharma

     Over de opioïdenepidemie in de VS is een televisieserie gemaakt die iedereen moet zien, werd me verteld. Goed, als iemand mij zegt dat ik iets moet zien, dan is mijn eerste reflex om te gehoorzamen. Ik zocht de serie op, vond Dopesick op Disney+, ging even na welke score IMDB, Rotten Tomatoes en Metacritic eraan gaven en begon te kijken. Het was de verkeerde serie, want men had mij eigenlijk Painkiller willen aanraden, maar dat is nu mosterd na de maaltijd. Het kwaad is geschied. Ik heb Dopesick gezien. 
     Nu wist ik al langer, ook zonder de serie te zien, wat de Amerikaanse opioïdenepidemie ongeveer betekent: 2,5 miljoen verslaafden (0,75 procent van de bevolking), 50.000 doden per jaar (meer dan het aantal verkeersdoden), en de helft van die 50.000 doden niet door heroïne of andere illegale drugs, maar door voorgeschreven pijnstillers. Ook wist ik dat die pijnstillers door sluwe verkopers waren opgedrongen aan naïeve en gemakzuchtige artsen die ze dan voorschreven aan nietsvermoedende patiënten. In de artsenopleiding, weet ik van mijn zoon, wordt voor die sluwe verkopers gewaarschuwd, en de Amerikaanse opioïdenkwestie werd daarbij als voorbeeld gebruikt.
     Die voorkennis had ik dus al in mijn rugzakje toen ik de serie begon te bekijken. En in dat rugzakje zat nog iets anders: een gunstig vooroordeel tegenover Big Pharma. Ik slik dagelijks mijn cholesterolremmers en mijn bloedverdunners waardoor mijn kans op een hartaanval binnen de eerste vijf jaar met 0,2 procent of zoiets vermindert. Voor het slapengaan spuit ik een dosis van iets door mijn neusgaten, waardoor ik ’s nachts vrij kan ademhalen en niet droom dat ik aan het stikken ben. Sinds kort zuig ik ook dagelijks op een tabletje tegen de jeuk.
     Nog in dat rugzakje zit wat elementaire economische kennis. De medicijnen worden door Big Pharma geproduceerd om geld te verdienen, om winst te maken, anders beginnen ze er niet aan. De winsten in de pharmaceutische industrie dienen in de eerste plaats om nieuwe geneesmiddelen te ontwikkelen*. De aandelen in die industrie brengen gemiddeld niet meer op dan andere aandelen, met als bijzonderheid dat veel van die aandelen in handen zijn van pensioenfondsen. De gepensioneerde oma in de VS dankt haar maandelijkse cheque voor een groot deel aan Big Pharma. En dan is er nog iets: veel  medicijnen worden door het systeem van ziekteverzekeringen aan een erg lage netto prijs aangeboden, waardoor overconsumptie haast onvermijdelijk is.
     Wat in mijn rugzakje ontbreekt, is elementaire medische kennis. Wat medicijnen betreft, ken ik de regel van onze vorige huisarts: als iets werkt, heeft het ook bijwerkingen. Het afwegen van de gunstige werking en de ongunstige bijwerking, laat ik over aan mijn artsen. Die hebben daar tabellen van, met kansberekeningen. Zelf zoek ik ook wel eens iets op op het internet, maar ik kan die dingen niet onthouden. En als ik niet onmiddellijk vind wat ik zoek, geef ik het op. Als ik in de google-zoekbalk bijvoorbeeld ‘opioïden’ ingeef, krijg ik als eerste site: ‘Waar kan ik opioïden bestellen zonder een recept.’ Dat was mijn vraag niet en ik stop met zoeken.
     Dus: die televisieserie Dopesick. Ik neem er één verhaallijn uit. Michael Keaton is een dokter die zich door gladde verkooppraatjes laat verleiden om de pijnstiller oxycodon voor te schrijven. Na een pijnlijk ongeval krijgt hij het middel zelf voorgeschreven, raakt eraan verslaafd, begint het als drug te snuiven, zoekt uiteindelijk hulp, gaat methadon nemen in plaats van oxycodon, en dan suboxone in plaats van methadon. Daarna stopt hij helemaal.
     De makers van de serie hebben er een moraliserend verhaal van gemaakt met slechteriken (Big Pharma), slachtoffers (de verslaafden), helden (activisten) en getormenteerde zielen (de berouwvolle verkoper). Ik zie dat graag. Maar het geeft natuurlijk een zekere eenzijdigheid aan het verhaal: je ziet de nadelen van het medicijn, maar niet de voordelen. Zelf heb ik ook bij twee of drie gelegenheden oxycodon gebruikt, na een operatie, en voor korte tijd. Ik ben niet verslaafd geraakt, maar ik heb wel enkele dagen in een waas geleefd. Ik kon rondlopen, iets lezen, iets schrijven, televisiekijken, maar het voelde toch een beetje aan alsof ik de hele dag in een strandstoel doorbracht. Belangrijk voor mij was echter: het hielp tegen de pijn, of toch tegen mijn pijn. Bij andere pijn, of bij andere patiënten, schijnt het middel niet te helpen, en krijg je betere resultaten met een eenvoudige dafalgan, of met morfine. Oxycodon is niet wat gladde verkopers ervan maakten: een universele pijnstiller. Die bestaat niet.
     Dat die verkopers in de serie glad zijn, stoort mij ook al niet. Verkopers zijn glad, dat wist ik al uit het toneelstuk Glengarry Glen Ross, en als ze niet glad zijn loopt het slecht met ze af, zoals met Willy Loman in dat andere toneelstuk, Death of a Salesman. De verkopers in Dopesick zijn geen Willi Lomansen. Het zijn handige bliksems. Ze zijn bijvoorbeeld goed in het verzinnen van woorden. Eerst zeggen ze dat hun pil 12 uur werkt. Als er patiënten zijn bij wie de pil minder lang werkt, dan ligt dat niet aan hun pil, maar aan de patiënt, want die heeft breakthrough pain, en moet dus vaker een pil slikken. Breakthrough pain, ’t is goed gevonden. 
     Maar zijn er dan geen elementaire regels, bestaat er geen ethisch minimum dat door verkopers moet worden gerespecteerd? Zeker, dat minimum bestaat. Ze mogen bijvoorbeeld niet vlakaf liegen over de feiten. En toch deden ze dat. Zo vertelden ze aan elke arts die ze bezochten dat uit een wetenschappelijke studie gebleken was dat slechts 1 procent van de oxycodongebruikers verslaafd raakten. Nu ja, dat van dat 1 procent geloofden ze misschien zelf ook, want het cijfer was terug te vinden in tal van medische publicaties en universitaire cursussen. Het was echter te mooi om waar te zijn. Toen activisten op zoek gingen naar de oorspronkelijke studie werd hen verteld dat die geschreven was door Dr. Hicks, en dat die verschenen was in de New-England Journal of Medicine (NEJM). Dat artikel bleek nergens te vinden**. 
     Uiteindelijk bleek de ‘studie’ een lezersbrief te zijn die Dr Hicks naar de NEJM had opgestuurd nadat hij in de databases van enkele ziekenhuizen het aantal oxycodonverslaafde patiënten geteld had en dat aantal gedeeld had door het totale aantal patiënten dat het middel gebruikte. Geen peer review, geen representatieve steekproef, geen statistische test. En dat is het ergste niet. Waarschijnlijk was dat 1 procent wel degelijk ongeveer correct, voor patiënten die het medicijn kregen in de gecontroleerde omgeving van het ziekenhuis. Dat is heel wat anders dan patiënten die het middel thuis innemen. Dus blijft de vraag bestaan: hoeveel mensen raken dan wel verslaafd aan oxycodon buiten een ziekenhuisomgeving? Daar zegt de serie niets over. Als je het anekdotisch materiaal van de serie extrapoleert, zou het 100 procent moeten zijn. In werkelijkheid is het volgens Wikipedia iets van 10 procent.
     Een andere leugen betreft de typische werking van oxycodon, die een verklaring bood waarom het middel relatief minder verslavend zou zijn dan andere pijnstillers. Drugs hebben als algemeen kenmerk dat ze een cyclus van euforie en dysforie op gang brengen. Eerst voelt de gebruiker zich goed, maar nadat de drug is uitgewerkt voelt hij zich zo slecht dat hij opnieuw naar de drug grijpt om zich weer goed, of normaal, te voelen. Het evenwichtspunt is weg. De oxycodon-producenten beweerden dat ze die cyclus hadden afgevlakt doordat het werkende bestanddeel slechts geleidelijk in het bloed kwam, en ze illustreerden dat met een grafiek die een lichte glooiing liet zien. Alleen was die grafiek opgesteld met een logaritmische schaal op de Y-as. Wie zich de corona-tijd herinnert, toen we allemaal gebogen zaten over grafieken, herinnert zich de gevaren van zo’n logaritmische schaal. Door de oxycodon-mensen werd die schaal gebruikt om de stijging en daling veel kleiner voor te stellen dan dat ze in werkelijkheid was.
     Ook hier hoort een nuance bij. De pil was wel degelijk zo gemaakt dat de opioïde slechts geleidelijk in de bloedbaan kwam, al was die geleidelijkheid minder dan de grafiek suggereerde. Alleen bleek al snel dat  die geleidelijkheid kon worden omzeild. Je kunt namelijk de coating van de pil eerst laten smelten in je mond, en dan het restant pletten en als drug opsnuiven. De producent benadrukte terecht dat hij niet verantwoordelijk kon worden gesteld voor dergelijk misbruik. Maar het betekent wel dat het medicijn gevaarlijker was dan voorgesteld, en dat het dus slechts na afweging van dat gevaar zou mogen worden voorgeschreven. Met andere woorden: veel minder vaak dan de producent zou willen. 
     Eén verwijt dat in de serie gemaakt wordt tegen de oxydon-mensen lijkt mij onrechtvaardig. Als toppunt van hun slechtheid wordt getoond hoe ze de Food and Drug Administration (FDA) zo ver kregen om ook het langdurig gebruik van oxycodon toe te staan. Dat lijkt mij dan weer de normaalste zaak ter wereld. Als iemand langdurig pijn heeft, moet hij langdurig pijnstillers nemen, en in welbepaalde gevallen kan dat dan oxydon zijn. Is die patiënt dan niet verslaafd? Waarschijnlijk wel. De meeste van die mensen kunnen normaal functioneren, een sociaal leven hebben, een beroep uitoefenen, en dat zonder al te veel pijn, en mét de verslaving. ’t Is, bij correct gebruik, geen antisociale verslaving, geen verslaving die mensen in zombies verandert.
    Dat brengt mij bij de kwestie van methadon en suboxone – ook verslavende middelen –  die door de serie zo worden aangeprezen als hulpmiddel om van een antisociale verslaving af te raken. Ik heb niets tegen die middelen, ik weet er ook niet veel van, maar de serie had wel wat discreter mogen zijn met de branding. ‘Zijn die nu reclame aan het maken?’ vroeg mijn vrouw toen het voor de zoveelste keer over suboxone ging. ‘Het lijken wel drug pushers.’ Daar komt bij dat andere remedies tegen antisociale verslavingen, zoals AA-bijeenkomsten, op een wel heel gemakkelijke manier worden afgeservreerd: men laat zien hoe een dealer op zulke bijeenkomsten op zoek gaat naar klanten. Ja, dat zal wel eens voorkomen …
     De aandachtige lezer zal gemerkt hebben dat ik mij aan de serie geërgerd heb. Maar zulke series zijn - dat moet ik toegeven - op hun manier nuttig en noodzakelijk. Oxycodon zal wel een prima pijnstiller zijn, maar, in weerwil van wat de producent beweerde, niet de definitieve oplossing waarmee alle pijn uit de wereld kan worden gebannen. Rekenen op de hoge ethische standaarden van verkopers is naïef. Waar kan onder die omstandigheden gezocht worden naar een tegenwicht? Ik zie vier terreinen. Een artsenopleiding waarin voldoende aandacht gaat naar de manipulatieve trucjes van verkopers. Een administratie die objectief, zonder beïnvloeding, de nieuwe medicijnen beoordeelt op hun voor- en nadelen***. Activisten die moord en brand schreeuwen bij het minste vermoeden van manipulatie en corruptie. En televisieseries die, al is het manipulatief, de zijde van het verhaal belichten die door de verkopers in de schaduw wordt gelaten. Ik heb niets moeten uitvinden: die opleiding, die administratie, die activisten en die series bestaan.  Wellicht kan het nog iets beter. Alles kan beter.

 

* Dat betekent niet noodzakelijk dat het grootste deel van de winst naar onderzoek en ontwikkeling gaat. Er moet natuurlijk éérst verkocht worden om winst te maken, dus gaat heel veel geld naar de lonen en bonussen van verkopers, enzovoort. Maar uiteindelijk moeten er toch nieuwe producten gemaakt worden, al was het maar omdat de oude, na het vervallen van de patenten, minder opbrengen. 

** Zo werd mij aan de universiteit verteld dat 7 procent van de communicatie verbaal verloopt, 38 procent paraverbaal en 55 procent via lichaamstaal. Dat kon onmogelijk kloppen. Ik vroeg aan de professor hoe men die procenten berekend had. Ze zou het opzoeken tegen de volgende les. De volgende les kreeg ik als antwoord een algemene uitleg over psychologische onderzoeksmethoden. Ik ben die 55 procent lichaamstaal nog vaak tegengekomen: op pedagogische studiedagen, op bijscholingen, in handboeken. Ik heb ooit een namiddag gezocht naar het oorspronkelijk ‘onderzoek’ en het uiteindelijk gevonden. Pedagoog Pedro De Bruyckere heeft die zoektocht ook ondernomen en heeft er ondertussen zijn levenswerk van gemaakt om de ‘Mherabian-mythe’ te weerleggen. 

*** De serie suggereert een geval van corruptie binnen de FDA. Daar kan natuurlijk niet streng genoeg tegen worden opgetreden.