De artsenlonen - waar bemoeit Frank Vandenbroucke zich mee?

 

   Laatst was er een kleine ruzie tussen Frank Vandenbroucke en de artsen over de zogenaamde ereloonsupplementen. Dat zit zo. In een liberaal of ‘neoliberaal’ systeem is het ereloon een kwestie tussen arts en patiënt. In een socialistisch systeem wordt het ereloon vastgelegd door de staat. In België hebben we een compromis à la Belge: er wordt een vrijwillige richtprijs afgesproken. Een arts die zich daaraan houdt, is ‘geconventioneerd’. 87 procent van de artsen – huisartsen iets meer, specialisten iets minder –  zijn in dat geval*. De anderen, een minderheid, zijn geheel of gedeeltelijk ‘gedeconventioneerd’ en vragen, bovenop de richtprijs, een supplement, dat niet terug wordt betaald door de sociale zekerheid, en waar Vandenbroucke als minister van Sociale Zaken dus eigenlijk niets mee te maken heeft.
     Maar ja, een vrijwillige regeling! Daar krijg je een autoritair man als Vandenbroucke niet warm voor. En zo’n socialist vindt natuurlijk dat de erelonen van artsen nu al meer dan hoog genoeg zijn. Je hoort het hem zeggen: ‘Natuurlijk mogen de artsen van mij een goede boterham verdienden, maar …’ En na die ‘maar’ gaat hij op zoek naar redenen om in te grijpen als de boterham te goed wordt: de verschillen in erelonen tussen huisartsen en specialisten, tussen de verschillende specialisaties, tussen de specialisten binnen dezelfde specialisatie, tussen de geconventioneerden en gedegeconventioneerden.
     Wat moet ik daar nu van denken – ik die noch socialist ben, noch arts, en weliswaar liberaal, maar altijd bereid om mijn principes af te wegen tegen de realiteit? Verdienen artsen te veel? Tja, wat is te veel? Huisartsen worden, geloof ik, vandaag niet meer beschouwd als echte grootverdieners. Velen van hen sluiten zich aan bij groepspraktijken waar ze kiezen om minder uren te werken, minder patiënten te behandelen, en minder te verdienen dan hun collega’s vroeger. Als het mediaan (bruto!) inkomen van de Vlaming rond de 40.000 euro schommelt, zal dat van de nieuwe generatie huisartsen, schat ik, ongeveer het dubbele zijn. Of vergis ik mij?
     Specialisten worden meestal wel nog beschouwd als grootverdieners. Volgens een onderzoek van 2018 door de krant De Morgen verdienen specialisten gemiddeld rond de 230.000 euro**. Ik liet de tabel van De Morgen zien aan mijn zoon, die hoopt binnen enkele jaren zelf specialist te zijn. Hij keek sip, want hij begrijpt al een tijdje dat je zulke brutobedragen minstens al door twee moest delen. Ik probeerde hem te troosten met de boodschap dat die cijfers alleen betrekking hebben op wat men in de ziekenhuizen verdient, zonder de privépraktijken erbij te rekenen, en dat de gemiddelde specialist nog altijd netto 5 keer zoveel verdient als de gemiddelde Vlaming en meer dan 8 keer zoveel als het minimumloon. Ja, nee, dat begreep hij ook wel. Klagen was niet aan de orde. 
     Er zijn verschillende redenen waarom de erelonen van artsen en specialisten vrij hoog zijn. Maar déze reden lijkt mij de belangrijkste en ze weerspiegelt bovendien een gezonde marktwerking: wij als patiënt zijn bereid om veel geld uit te geven om bij gezondheidsproblemen een zo goed mogelijke dokter of specialist te krijgen. We willen ook een goede loodgieter, een goede schilder en een goede schoonmaakster, maar we vinden onze gezondheid belangrijker dan een lekkende kraan, een frisse muur of een nette woonkamer. 
    Als een slechte loodgieter een leiding verknoeit, neem ik een andere die de schade herstelt. Bij een diagnose of een operatie heb ik echter liever dat er niets wordt verknoeid, en ik ben bereid daar extra voor te betalen. Stel: mijn vrouw moet haar ogen laten opereren en gaat op consultatie bij een topdokter. Die laat haar de keuze tussen een operatie die hij zelf uitvoert, of een die uitgevoerd wordt door een assistent in opleiding. Als hij de operatie zelf uitvoert, verdubbelt de factuur. Ik zou, na controle van onze bankrekening, mijn vrouw aanraden om de operatie toch maar door de dure topdokter zelf te laten uitvoeren.
     Eigenlijk werkt het zo: met het vooruitzicht van hoge erelonen lokken we de knapste koppen van een generatie naar een beroep dat wijzelf erg belangrijk vinden. Dat betekent niet dat artsen meer door geldzucht gedreven worden dan beoefenaars van andere beroepen. De meeste artsen werken én voor het geld, én voor het prestige, én voor het welzijn van hun patiënten, én voor de voldoening van een moeilijke taak tot een goed einde te hebben gebracht. Al naargelang de arts, weegt de ene motivatie wat zwaarder door dan de andere, maar als ik naar mijn zoon kijk, is het duidelijk dat de zogenaamde ‘intrinsieke’ motivatie heel hoog is, zij het dan weer niet hoog genoeg om alle geldelijke overwegingen aan de kant te schuiven. 
     Een tweede reden voor de hoge erelonen van artsen is ons ziekteverzekeringsysteem. We kunnen ons geen moderne geneeskunde voorstellen zonder een verzekeringssysteem, hetzij met privé-stelsels, hetzij met een door de staat georganiseerde verzekering. Die verzekering is in de eerste plaats nodig bij kleine en grote catastrofen: longontsteking, gebroken been, gesprongen appendicitis, kanker. Hier is weinig ‘prijselasticiteit’. Je wilt als patiënt dat de behandeling plaatsvindt, wat ook de prijs ervan is. En om zeker te zijn dat je de behandeling kunt betalen, neem je een verzekering. De prijs van de behandeling zal door die verzekering niet gevoelig stijgen: die zou zonder verzekering ook hoog geweest, aangezien je die ook dan had willen betalen, desnoods met een lening of met crowd funding.
     Anders ligt het bij het onze RIZIV-regeling, die een soort omnium verzekering is, die ook minder noodzakelijke behandelingen dekt. Bij zo’n omnium krijg je een stijging van zowel de vraag als van de prijzen. Veronderstel dat ik last heb van een frozen shoulder. Dat ongemak kan meer dan een jaar duren, maar gaat daarna over. Ik kan mij laten behandelen door een orthopedist – die kan bijvoorbeeld het het schouderkapsel scheuren – maar zo’n ingreep kost misschien 500 euro. 500 euro, denk ik dan, dat is meer iets voor rijke mensen. Daar begin ik niet aan. Ik ben hoogstens bereid om voor een enigszins versnelde genezing 200 euro te betalen, en dan moet de orthopedist zich tevreden stellen met een heel wat lager ereloon. Maar wacht! Ik ben omnium verzekerd. De behandeling is voor mij bijna gratis. Voor een symbolisch remgeld laat ik mijn schouderkapsel graag scheuren en de orthopodist mag aanrekenen wat hij wil. Zo krijg je rijke orthopedisten***.
     Een derde reden waarom erelonen hoog zijn, is de monopoliepositie van artsen. Het aantal artsen wordt kunstmatig laag gehouden door ingangsexamens, diplomavereisten en begrenzing van het aantal RIZIV-vergunningen dat jaarlijks wordt toegekend. Het aantal artsen dat wordt toegelaten tot specialisaties wordt door de universiteiten beperkt, en het aantal dat in ziekenhuizen aan de slag kan, wordt laag gehouden, zodat de bestaande specialisten geen vermindering van hun inkomen moeten vrezen. Kortom, er wordt een tekort aan artsen georganiseerd waardoor die laatsten in een goede onderhandelingspositie komen tegenover de patiënten en tegenover de verzekeraar.
    Er zijn dus minstens drie redenen voor de hoge erelonen van artsen****: de relatieve schaarste aan artsen, het ‘omnium’ verzekeringssysteem, en de hoge prijs die wij als patiënt willen betalen voor de allerbeste gezondheidszorg. Die redenen maken ook duidelijk dat je die erelonen niet naar beneden krijgt zonder grote nadelen. Wil je minder betalen voor goede artsen, dan krijg je ook minder goede artsen. Wil je de omnium verzekering afschaffen en vervangen door een basisverzekering die alleen bijschiet bij kleine en grote catastrofen, dan krijg je een geneeskunde met twee kwaliteitsniveaus. De bescheiden inkomens gaan dan minder snel en minder vaak geneeskundige hulp zoeken, ook als ze die eigenlijk nodig hebben.
     En tegen de schaarste aan artsen kun je ook niet veel beginnen, want door meer artsen toe te laten zou het inkomen per arts misschien dalen, maar zou de algemene kost van de gezondheidszorg stijgen. Artsen en specialisten zouden zich voor hun verminderde inkomen proberen schadeloos te stellen door patiënten nutteloze onderzoeken, behandelingen en ingrepen aan te smeren, waarvan de patiënt nut of nutteloosheid niet kan evalueren. Gezondheidszorg is nu eenmaal een domein met een ernstige informatiekloof: de arts weet veel beter dan de patiënt wat die laatste nodig heeft en kan hem, als hij dat wil, zelfs in tijden van dr. Google, alles wijsmaken.
     Het meeste van wat ik hier schrijf, weet Vandenbroucke even goed als ik. Ik verwacht dus niet dat hij, om de hoge erelonen te drukken, iets aan de onderliggende oorzaken zal doen. Hij zal de omnium verzekering niet afschaffen. Hij zal het aantal artsen en specialisten niet merkelijk verhogen. Hij zal ons niet opvoeden om wat minder waarde aan gezondheid en geneeskunde toe te kennen*****. Wel zal hij, zoals laatst, proberen in te grijpen op het vlak van de gevolgen, en kibbelen over tarieven, supplementen en betalingsmechanismen, met als vermoedelijke gevolg iets minder hoge erelonen, iets minder gemiddelde kwaliteit en, zoals dat vaak gaat, een flink stuk meer controle, administratie en bureaucratie. 

 

* Vandenbroucke wil de gedeconventioneerde tarieven onmogelijk maken bij patiënten met lage inkomens, een ‘sociaal’ argument waarmee hij in de huidige tijdsgeest de discussie moeilijk kan verliezen. Ik las her en der in de pers dat het aantal geconventioneerde artsen zou dalen, maar ik vind daar nergens cijfers over. Toegegeven: in sommige sectoren is de volledige conventionering lager: 36 procent bij dermatologen en 51 procent bij oogartsen.

** Uit de studie van De Morgen blijkt dat er grote verschillen zijn tussen de verschillende specialisaties: met nefrologen, neurochirurgen en radiologen die meer dan 300.000 euro verdienen, en met psychiaters, pediaters en plastisch chrirurgen die eerder rond 150.000 euro blijven hangen. Daar kunnen allerlei oorzaken voor zijn: moeilijkheidsgraad, investering in apparatuur, regelmatige of onregelmatige werkuren, mogelijkheid tot time management, dringende aard van de medische problematiek. Uiteraard zijn er nog grote verschillen binnen de specialisaties zelf, van arts tot arts. Ik zou het niet anders willen. Als de beste artsen het meest verdienen, zullen de meeste artsen proberen bij de besten te horen.

*** Ook onrechtstreeks zorgt omnium verzekering voor een opwaartse druk op erelonen door de verhoogde vraag naar ingrepen. Mochten implantaten door de ziekteverzekering gedekt zijn, dan maakte ik morgen al afspraak met de tandarts. Omgekeerd, als we bij gebroken benen geen terugbetaling mogen verwachten, zouden we met zijn allen misschien minder snel op skivakantie gaan.

**** De lange opleiding kan hoogstens een indirecte reden zijn voor hoge erelonen. Door hoge verdiensten in het vooruitzicht te stellen, kun je twijfelaars overhalen een langere opleiding voor lief te nemen.

***** Misschien kan de overheid de vraag naar geneeskunde – en dus indirect ook de hoogte van de erelonen – doen dalen door een betere gezondheidspreventie.

Het spuitje van 1,9 miljoen

     Door de week volg ik de toestand in de wereld maar met een half oog. Ik weet alles een dag later dan mijn buren en twee dagen later dan mijn collega’s. Toen ik van de week bijvoorbeeld eindelijk begrepen had dat er een actie was voor baby Pia en wat die actie inhield, was het te laat om nog mee te doen. Het bedrag was al verzameld. ’t Was een geluk dat mijn zoon al een sms’je had verstuurd.
     Zaterdag of zondag probeer ik dan de schade in te halen door hier en daar wat te lezen over wat er gebeurd is, en wat mensen met een mening daarvan denken. Over de Pia-zaak las ik bijvoorbeeld veel verontwaardigde commentaren: dat het medicijn Zolgensma veel te duur is, dat het bedrijf Novartis het spuitje gratis ter beschikking had moeten stellen, dat Big Pharma verziekt is, dat een chantagespel gespeeld werd met het leven van een kind, en dat nog maar eens blijkt dat ‘een absoluut vrije markt niet goed is’. Op die laatste gedachte ben ik een paar dagen aan het kauwen geweest. 

     Zeker is dat het medicijn voor SMA-patiëntjes erg duur is: 1,9 miljoen voor een éénmalige spuitje dat mogelijk de gevolgen van de aandoening langdurig verzacht. De grote baas van Novartis kwam op televisie en híj vond 1,9 miljoen niet te duur. Hij vergeleek het bedrag met de kost van een andere behandeling voor dezelfde aandoening. Die loopt over tien jaar tegen de 3,6 miljoen euro aan; dat is dus nog veel meer. Maar als wij gewone mensen iets horen van 1,9 miljoen, maken wij een ándere vergelijking: wij vergelijken met het bedrag dat op ons spaarboekje staat, en dat is aanzienlijk lager.
     Is 1,9 miljoen te veel? Ik geloof het wel. Maar je moet mij niet vragen wat dan wel het juiste bedrag is. 1,7 miljoen, of 1,2 miljoen, of misschien maar 0,9 miljoen? Dat is allemaal mogelijk. Het zal in elk geval veel meer zijn dan ik ooit zal kunnen betalen als ik een medicijn nodig heb. Journalisten hebben de mening gevraagd van onderzoekster Martine Barkats, die mee de gentechnologie ontwikkelde waar Zolgensma op voortborduurt. Ze antwoordde dat de prijs ‘te hoog’ ligt, maar ‘over wat een een redelijke prijs is, wil ze zich niet uitspreken’  (hier). Dat is heel voorzichtig van de onderzoekster.

     Minder voorzichtig is Peter Mijlemans in Het Nieuwsblad (hier). De journalist werd er zelfs ‘lichtjes ziek’ van.  ‘De Zwitserse farmareus, schrijft hij, verdedigt zich, zoals alle farmabedrijven, met het verhaal dat onderzoek en ontwikkeling jaren arbeid en investering kosten. Het is een excuus om lichtjes ziek van te worden. Alleen al de miljardenwinst – meer dan tien miljard – toont aan dat de waarheid hier beentje wordt gelicht.’ Dat is weer echt Mijlemans.* Hoe, vraag je je af, kan een miljardenwinst ‘aantonen’ dat het jarenlange onderzoek en de zware investeringen niet meer dan een excuus zijn? Kun je van excuus spreken als het gaat om een feit ? De gemiddelde kostprijs om in Europa een medicijn te ontwikkelen is ongeveer 1,25 miljard (hier). Als 1,25 miljard investering een excuus is voor hoge prijzen, dan is het toch minstens een geldig excuus, zoals dat van een leerling die te laat komt door het openbaar vervoer. Zo’n hoog bedrag leidt overigens niet altijd tot problemen. Als het miljardenmedicijn aan miljoenen patiënten wordt verkocht, wordt de prijs per patiënt overzichtelijk. Als het daarentegen om zeldzame ziekten gaat, wordt de deler veel kleiner, het quotiënt veel groter en het probleem veel prangender.
    Ondanks die overwegingen geloof ik nog altijd dat 1,9 miljoen voor een Zolgensmaspuitje te veel is. Dat komt dan niet door een teveel aan vrije markt, maar door het omgekeerde, een gebrek aan vrije markt. Zolgensma wordt aangeboden door één verkoper, door één bedrijf, dat de technologie ontwikkeld of gekocht heeft. Dat bedrijf heeft het patent op die technologie voor 20 jaar, wat niet helemaal onredelijk is. Maar daardoor heeft het bedrijf een feitelijk monopolie. Het kan voor haar product hogere prijzen vragen dan het zou kunnen als het product ook door andere bedrijven werd gemaakt. De winst stijgt, het geld stroomt binnen.
     Waar gaat dat geld naartoe? Een deel komt bij de aandeelhouders terecht. Ik heb uit het boekje van Hans Rosling (hier) begrepen dat dat vaak gepensioneerden zijn omdat pensioenfondsen vaak investeren in soliede farmabedrijven. Ik gun die gepensioneerden een goed pensioen, te meer omdat het verwachte rendement van die farma-aandelen gemiddeld niet hoger ligt dan dat van andere aandelen. Als dat niet zo was hadden we De Tijd, Paul D’Hoore en het nieuwe schoolvak ‘Financiële Vaardigheden’ niet nodig. Dan moesten we gewoon met ons allen al onze centen in farma investeren en werden we allemaal zo rijk als Croesus.

     Zo’n monopoliebedrijf zou wel gek zijn om zijn aandeelhouders gemiddeld meer uit te keren dan een ander bedrijf. Maar dat extra geld is wel leuk meegenomen. Je moet dan niet meer zo op de kleintjes letten. Het zou mij niet verwonderen als in de farmawereld de kantoren ruimer zijn, de zakenlunches rijkelijker en de brochures mooier gedrukt. Misschien krijgen de onderzoekers een bovenmatige loon, de juristen een overdreven vergoeding en de reizende verkopers een buitensporige premie. Misschien worden er te veel marketingmensen en HR-mensen in dienst genomen. Misschien wordt er te veel zinloos vergaderd. Monopolie leidt tot hoge prijzen, tot hoge inkomsten én tot verspilling.**

     De gevolgen van monopolie – een markt met één verkoper – worden in zekere mate tegengewerkt door monopsonie – een markt met één koper. Dat is in de gezondheidswereld het geval. Veel medicijnen en behandelingen zijn te duur voor afzonderlijke patiënten. De betaling gebeurt door grote verzekeringsinstellingen die in Europa door de staat zijn ingericht. Die instellingen zijn in zekere zin de enige kopers; zij bepalen mee de prijs.  Als zij weigeren een medicijn terug te betalen, heeft de producent weinig verhaal. Er moet dan worden onderhandeld.

     Omdat die onderhandelingen de levenskwaliteit en soms zelfs het leven van de patiënten als inzet hebben, heeft de buitenstaander de indruk dat de partijen allebei een chantagespel spelen. Die indruk is terecht. De farmareus zegt: als je niet betaalt wat ik vraag, moeten de patiënten zelf maar zien hoe ze genezen. En verzekeringsinstelling antwoordt: als je het medicijn niet verkoopt aan de prijs die wij voorstellen, dan blijven onze verzekerden maar ziek. Uiteindelijk wordt een prijs overeengekomen die ergens in het midden ligt. ’t Is cynische bedoening, maar ik betwijfel of er een betere oplossing bestaat.

     Het spel van onderhandelingen beïnvloedt ook wat in de pers verschijnt. Ik las in Het Laatste Nieuws (hier) een interview met  Maggie De Block. De minister van Volksgezondheid is hard voor Novartis. Ze is ‘boos’. Het gevraagde bedrag is ‘absurd’. Ze weigert de Novartismensen op haar kabinet te ontvangen. Ze suggereert dat het bedrijf geen ‘geweten’ heeft. Ik vind dat allemaal slimme uitspraken van Maggie. Een goede manier om onderhandelingen voor te bereiden is om de publieke opinie aan je kant te krijgen. Meer zoek ik er niet achter.

    Het is dus waarschijnlijk dat monopsonie en harde onderhandelingen de prijs van medicijnen naar beneden kan brengen. Toch geloof ik dat de onvermijdelijke monopolies in de farmasector zullen blijven leiden tot hoge prijzen, tot hoge inkomsten en tot een zekere mate van verspilling. Maar die verspilling heeft lang niet alleen slechte kanten. Waarschijnlijk bestaat de grootste verspilling uit – achteraf gezien – mislukt onderzoek. Ik las ergens (hier) dat in de eerste onderzoeksfase  ongeveer 64 procent van het onderzoek tot niets leidt. In de tweede fase is dat 89 procent en in de derde fase 88 procent. Dat mislukte onderzoek kost miljarden, maar met de monopolieprijzen die de firma’s kunnen vragen, wordt dat verlies weer goedgemaakt.
     Als men erin zou slagen, door concurrentie,  door staatsinmenging, of door onderhandelingen, om die prijzen te verminderen, dan zouden besparingen zich opdringen en zou het aandeel van het mislukte onderzoek verminderen. De bedrijven zouden minder lichtzinnig beginnen aan een investering en minder koppig volhouden als de resultaten uitbleven. Er zou minder geld verspild worden, de geneesmiddelen zouden gemiddeld minder duur zijn, maar … er zouden er ook minder worden ontwikkeld.** Door een voorzichtig besparingsbeleid zou het totale aantal onderzoeken verminderen, het aantal mislukkingen zou dalen,  maar ook het aantal onverhoopte successen zou afnemen.  In zulke omstandigheden was het Zolgensma-spuitje misschien nooit op de markt was gekomen. Het zou niet te duur geweest zijn. Er zouden geen harde onderhandelingen nodig zijn geweest. Er zouden geen miljoen sms’jes verstuurd zijn. Het zou niet hebben bestaan.

     Ook de farmamedaille heeft twee kanten.
     En de lichtjes zieke Peter Mijlemans wens ik een spoedig herstel.

* En vandaag doet Mijlemans het weer (hier). De farmasector had voorgesteld om geen cent meer aan te rekenen voor nieuwe geneesmiddelen die een patiënt niet helpen. Daarmee ‘geeft de farma-industrie eigenlijk toe dat de prijzen verre van realistisch zijn.’ Dat is niet zo. De economische logica is helemaal anders. Als de firma geen geld ontvangt voor niet-werkende medicijnen – een redelijke voorstel – , wordt hun productiekost gedragen door de een nog hogere kostprijs voor de medicijnen die wel werken.

** Men begrijpt waarom Maggie De Block aan de farma-industrie een besparing heeft opgelegd van 1,1 miljard euro. 

*** Sommige deskundigen zoals professor De Nys (hier) stellen voor om dure medicijnen als Zolgensma niet meer te ontwikkelen. We kunnen het niet ontkennen: dan is het probleem van de dure medicijnen inderdaad van de baan. Er bestaat geloof ik een fabel van Aesopos die dat soort oplossing als onderwerp heeft, maar ik ben vergeten welke.